Cukrzyca potransplantacyjna

Ostatnie lata przyniosły nam ogromny postęp w transplantologii. A co za tym również idzie, zmniejszenie liczby wczesnych powikłań immunologicznych oraz infekcyjnych przyczyniających się do utraty przeszczepionych nerek. Taki stan rzeczy pozwala nam na koncentrowaniu się na pozostałych powikłaniach, niejednokrotnie związanych z leczeniem immunosupresyjnym oraz brakiem współpracy ze strony pacjenta. Cukrzyca potransplantacyjna (PTDM, post transplantation diabetes mellitus), czyli ta, która została rozpoznana po raz pierwszy po przeszczepieniu, jest jednym z głównych powikłań u pacjentów po transplantacji nerki (KTx, kidney transplantation). Do czynników ryzyka rozwoju PTDM należy m.in. stosowanie leczenia immunosupresyjnego w połączeniu z glikokortykosteroidami (GKS), inhibitorami kalcyneuryny (CNI, calcineurin inhibitors) oraz lekami z grupy inhibitorów szlaku mTOR (sirolimus — SIR, ewerolimus — EVR). Częstość występowania cukrzycy potransplantacyjnej waha się znacząco w zależności od zastosowanego leczenia. Wartość tą szacuje się na poziomie 2-53%. Tylko w pierwszym roku po przeszczepieniu PTDM rozpoznaje się u  9% do 32% pacjentów. Warto podkreślić, że cukrzyca potransplantacyjna nie rozwija się u wszystkich pacjentów po KTx. Na jej rozwinięcie wpływ ma również obecność czynników ryzyka związanych zarówno z dawcą narządu, biorcą, samym przeszczepionym narządem, zastosowanym leczeniem immunosupresyjnym, a także wystąpieniem powikłań (Tab. 1).

Tabela 1. Czynniki ryzyka rozwoju cukrzycy potransplantacyjnej

Pomimo braku dokładnych badań dotyczących powikłań związanych z PTDM u chorych po przeszczepieniu nerki, niewątpliwie wystąpienie cukrzycy potransplantacyjnej nie tylko pogarsza jakość życia pacjentów, warunkuje konieczność stosowania odpowiedniego postępowania niefarmakologicznego oraz przyjmowania leków hipoglikemizujących, ale przede wszystkim wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością biorców, której przyczyną są niejednokrotnie powikłania sercowo-naczyniowe. PTDM jest również związana z częstszymi zakażeniami oraz krótszym i gorszym funkcjonowaniem przeszczepionego narządu. Dokładna diagnostyka, jak i ocena problemu wymaga skoordynowania opieki nad pacjentem lekarzy różnych specjalizacji, w tym lekarza nefrologa/transplantologa, lekarza rodzinnego, diabetologa oraz dietetyka.

Brak jednolitych kryteriów diagnostycznych niesie za sobą trudności w rozpoznawaniu cukrzycy potransplantacyjnej. Światowe zalecenia dążą do rozpoznawania PTDM zgodnie z takimi samymi zasadami, jak w przypadku cukrzycy typu 1 oraz typu 2 (Tab. 2). Diagnostyka natomiast powinna być przeprowadzona w momencie stosowania stabilnych dawek leków immunosupresyjnych oraz przy braku cech zakażenia. Taka sytuacja może mieć miejsce w odległym czasie po transplantacji. PTDM rozpoznaje się niejednokrotnie w ciągu pierwszego miesiąca od przeszczepienia. Podstawą diagnostyki są wyniki dobowego profilu glikemii oraz konieczność stosowania leków hipoglikemizujących. Badaniem pierwszego rzutu jest ocena wartości glikemii na czczo (FPG, fasting plasma glucose), co nie zawsze właściwie odzwierciedla gospodarkę węglowodanową u chorych po przeszczepieniu nerki. Metoda ta jest dość często kwestionowana, wskazując na możliwość wystąpienia wyników ujemnych zwłaszcza w ciągu pierwszych 6 tygodni od KTx, związanych mi.in. z obecnością szczytowych wartości glukozy po 7-8 godzinach od podania steroidów. Dynamiczne zmiany stężeń glukozy, związane z leczeniem immunosupresyjnym, wymagają doprecyzowania metod diagnostycznych właściwych do oceny tej grupy pacjentów. Zaleca się, aby głównym kryterium diagnostycznym był doustny test obciążenia 75 g glukozy rozpuszczonej w wodzie (OGTT, oral glucose tolerance test). Jednak i ta metoda we wczesnym okresie potransplantacyjnym może nie być wystarczająco czułym testem diagnostycznym. Szukając właściwych metod diagnostycznych PTDM, coraz częściej zwraca się uwagę na oznaczanie poziomu glukozy w surowicy w godzinach popołudniowych oraz wykorzystanie poziomu hemoglobiny glikowanej (HbA1c). W Polsce marker ten wykorzystywany jest przy rozpoznawaniu cukrzycy w populacji ogólnej oraz jako wskaźnik kontroli cukrzycy. Stężenia HbA1c dobrze współgrają z powikłaniami cukrzycowymi. We wczesnym okresie po przeszczepieniu, z uwagi na czynniki wpływające (wahania czynności nerek, poziomy hemoglobiny, immunosupresję), nie jest wskazane jego wykorzystywanie jako kryterium rozpoznawania PTDM. Ważne, aby podkreślić, że w związku ze skróconą przeżywalnością krwinek czerwonych po przeszczepieniu oraz pooperacyjną niedokrwistością, HbA1c nie jest miarodajnym badaniem identyfikującym chorych z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej w ciągu pierwszych 12 miesięcy po KTx.

Tabela 2. Kryteria rozpoznania cukrzycy

W odpowiedzi na duże trudności diagnostyczne PTDM, istotne jest wytypowanie grupy pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy potransplantacyjnej. Trudności w tym jednak przysparza duża liczba różnorodnych czynników ryzyka, zarówno modyfikowalnych, jak i niemodyfikowalnych. Istotne jest coroczne wykonywanie oznaczeń FPG lub/oraz OGTT w celu wykrycia cukrzycy nierozpoznanej przed przeszczepieniem. Co więcej, ważna jest zmiana stylu życia, w tym obniżenie masy ciała oraz wprowadzenie zdrowej diety. Prowadzone oraz planowane badania mają przybliżyć problem PTDM, a w szczególności określić jej wpływ na przeżywalność oraz występowanie powikłań u biorców.

Źródło:

• Kosmalski M., Kurnatowska I.: „Cukrzyca u chorego po przeszczepieniu nerki — spojrzenie nefrodiabetologiczne.”, Forum Nefrologiczne 2019;12(1):11-22.
• Cieniawski D., Miarka P., Jaśkowski P., Sułowicz W.: „Cukrzyca potransplantacyjna-trudności w diagnostyce i rozpoznaniu.” Varia Medica 2018;2(5):446-449.