Czy mogę zostać żywym dawcą nerki? - Interaktywny formularz wsparcia decyzji (IFWD)Please enable JavaScript in your browser to complete this form.1. Data urodzenia *Dawcą nerki może zostać osoba pełnoletnia.2. Płeć *KobietaMężczyznaCzy jest Pani w ciąży?TakNieCiąża jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do tego, aby zostać żywym dawcą nerki.3. Czy choruje Pan/Pani na cukrzycę? *TakNieCukrzyca jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do tego, aby zostać żywym dawcą nerki. 4. Czy ktoś z Pana/Pani członków rodziny (dziadkowie, rodzice) chorowali/chorują na cukrzycę? *TakNieNie wiemPotencjalny dawca z grupy ryzyka rozwoju cukrzycy (wywiad rodzinny, otyłość) powinien mieć wykonany 2-godzinny test obciążenia glukozą. Wynik prawidłowy pozwala na dalszą kwalifikację dawcy. Proszę poznać wywiad rodzinny- czy dziadkowie lub rodzice chorowali na cukrzycę. Informacja ta może być ważna w dalszych etapach kwalifikacji. 5. Czy w ostatnim czasie miał/a Pan/Pani nieprawidłowe stężenie glukozy na czczo? *TakNieJaki to był wynik?Proszę wykonać 2-godzinny test obciążenia glukozą. Wynik prawidłowy pozwala na dalszą kwalifikację dawcy.6. Czy choruje Pan/Pani na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POCHP)? *TakNiePOCHP jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do tego, aby zostać żywym dawcą nerkiGrupa krwi dawcy. Jaka jest Pana/Pani grupa krwi? *ABAB0Grupa krwi biorcy. Jaka jest grupa krwi osoby, której chciałby/aby Pan/Pani oddać nerkę? *ABAB0Niestety grupy krwi Dawcy i Biorcy nie są zgodne. Nie możesz być bezpośrednim Dawcą, ale wspólnie z Biorcą, możecie zdecydować się na przeszczep krzyżowy (wymiana nerek z inną parą Dawca-Biorca). Zachęcamy do kontynuacji wypełniania formularza i kontakt z nami. Chętnie odpowiemy na wszystkie pytania.8. Kalkulator BMI (Body Mass Index) *KobietaMężczyznaWaga (kg) *Wzrost (cm) *9. Czy obecnie czuje się Pan/Pani zdrowy/a ? *TakNie10. Czy kiedykolwiek skarżył/a się Pan/Pani na ból nerek? *TakNieKiedy występował ból nerek?Ostatni miesiącOstatnie półroczePowyżej roku11. Czy kiedykolwiek skarżył/a się Pan/Pani na inne dolegliwości ze strony nerek? Jeśli tak to jakie? *TakNieNiski wskaźnik wydolności nerek (Niski GFR)TakNieNiski GFR (przesączanie kłębuszkowe)Mikroalbuminuria/białkomoczTakNieNa dalszą kwalifikację pozwala: ocena z dobowej zbiórki moczu poniżej 150 mg lub wskaźnik białko/kreatynina w pojedynczej porcji moczu <0,2 Krwiomocz / krwinkomocz (erytrocyturia)TakNieJeśli szczegółowa diagnostyka nefrologiczna i urologiczna nie wykaże odchyleń od stanu prawidłowego, izolowany krwinkomocz nie jest przeciwwskazaniem do oddania nerkiZakażenia układu moczowego (Ropomocz)TakNieNieprawidłowości anatomiczne układu moczowegoTakNieAnomalie (nieprawidłowości) anatomiczne układu moczowegoNawracająca lub obustronna kamicaTakNieNawracająca lub obustronna kamica może stanowić przeciwwskazanie do tego, aby zostać żywym dawcą nerki. Zachęcamy do umówienia się na wizytę. Przyjęcie dalszego planu postępowania będzie zależało od wyniku konsultacji.Jednostronny i jednorazowy epizod kamicy nerkowejTakNieKamica nie jest przeciwskazaniem, jeśli choroba była nieaktywna przez ostatnie 10 lat oraz nie stwierdza się zaburzeń metabolicznych predysponujących do jej rozwoju.Inne (proszę podać jakie)12. Czy w ostatnim czasie miał/a Pan/Pani zdiagnozowane zakażenie układu moczowego? *TakNieNie wiemKiedy ostatnio?13. Czy w Pana/Pani rodzinie występują choroby nerek? *TakNieNie wiemProszę poznać wywiad rodzinny - czy dziadkowie lub rodzice chorowali na nerki. Informacja ta może być ważna w dalszych etapach kwalifikacji.U kogo z Pana/Pani rodziny zdiagnozowano choroby nerek?RodzicDziadek / babciaRodzeństwoInni krewniJakie choroby nerek występują u Pana/Pani w rodzinie? Proszę podać jakie.Proszę określić u kogo.14.1. Nadciśnienie tętnicze *TakNieCzy nadciśnienie jest leczone i pod stałą kontrolą lekarza?TakNiePotencjalny dawca z nadciśnieniem tętniczym dobrze kontrolowanym, bez powikłań nadciśnieniowych, może być dalej kwalifikowany. UWAGA! Po oddaniu nerki możliwość pogorszenia kontroli ciśnienia. Żle kontrolowane nadciśnienie stanowi podstawę do dyskwalifikacji potencjalnego dawcy nerki. Zgłoś się do swojego lekarza. Liczba leków na nadciśnienie1234567814.2. Miażdżyca *TakNie14.3. Kolagenoza *TakNie14.4. Przewlekła choroba wątroby *TakNieProszę podać jaka14.5. Choroby neurologiczne *TakNieProszę podać jakie15. Czy ma Pan/Pani obecnie stwierdzoną chorobę nowotworową? *TakNieChoroba nowotworowa jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do tego, aby zostać żywym dawcą nerki.16. Czy kiedykolwiek miał/a Pan/Pani stwierdzoną chorobę nowotworową? *TakNieKiedy?Gdzie nowotwór był umiejscowiony?Czy nowotwór nadal podlega leczeniu?TakNie17. Czy jest Pan/Pani zakażony/a HBV (wirus zapalenia wątroby typu B)? *TakNiePana/Pani zakażenie będzie skrupulatnie ocenione w trakcie kwalifikacji i może stanowić przeciwwskazanie do donacji.Czy jest lub był/a Pan/Pani leczony/a na w.w. chorobę?TakNieZakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B powinno być leczone. Proszę skontaktować się z lekarzem, najlepiej specjalistą chorób zakaźnych.18. Czy jest Pan/Pani zakażony/a HCV (wirus zapalenia wątroby typu C)? *TakNiePana/Pani zakażenie będzie skrupulatnie ocenione w trakcie kwalifikacji i może stanowić przeciwwskazanie do donacji.Czy jest lub był/a Pan/Pani leczony/a na w.w. chorobę?TakNieZakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C powinno być leczone. Proszę skontaktować się z lekarzem, najlepiej specjalistą chorób zakaźnych.19. Czy jest Pan/Pani zakażony/a HIV (ludzki wirus nabytego niedoboru odporności)? *TakNiePana/Pani zakażenie będzie skrupulatnie ocenione w trakcie kwalifikacji i może stanowić przeciwwskazanie do donacji.Czy jest lub był/a Pan/Pani leczony/a na w.w. chorobę?TakNieZakażenie ludzkim wirusem nabytego niedoboru odporności (HIV) powinno być leczone. Proszę skontaktować się z lekarzem, najlepiej specjalistą chorób zakaźnych.20. Czy ma Pan/Pani stwierdzone zaburzenia krzepnięcia, trombofilię? *TakNieCzy jest Pan/Pani leczony/a?TakNieJakie leczenie?21. Czy w ostatnim czasie korzystał/a Pan/Pani z pomocy psychologa lub psychiatry? *TakNieZ jakiego powodu?22. Czy obecnie przyjmuje Pan/Pani leki psychotropowe? *TakNieJakie leki psychotropowe Pan/Pani przyjmuje?23. Czy kiedykolwiek był/a Pan/Pani kwalifikowany/a jako dawca narządów? *TakNieKiedy?W przypadku dyskwalifikacji Pana/Pani jako dawcy, jaki był powód dyskwalifikacji?24. Czy pali Pan/Pani papierosy lub inne wyroby zawierające nikotynę (cygaro, e-papieros, IQOS)? *TakNieAktywny nikotynizm nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do tego, aby zostać żywym dawcą nerki, niemniej jednak zachęcamy do rzucenia palenia. Istnieją różne formy wspomagania rzucenia tego nałogu - np. psychoterapia, farmakoterapia.Imię i nazwiskoPodanie imienia i nazwiska jest dobrowolnie niemniej jednak zachęcamy do ich wpisania, gdyż ułatwi to kontakt z Panią/Panem i umożliwi odpowiedź na ewentualne pytania.E-mailPodanie adresu e-mail jest dobrowolnie niemniej jednak zachęcamy do jego wpisania, gdyż ułatwi to kontakt z Panią/Panem i umożliwi odpowiedź na ewentualne pytania. Podając adres e-mail wyraża Pan/Pani zgodę na kontakt drogą mailową.Numer kontaktowyPodanie numeru kontaktowego jest dobrowolnie niemniej jednak zachęcamy, aby zostawić numer, gdyż ułatwi to kontakt z Panią/Panem i umożliwi odpowiedź na ewentualne pytania. Podając numer kontaktowy wyraża Pan/Pani zgodę na kontakt drogą telefoniczną.RODONiniejszym potwierdzam zapoznanie się z informacjami na temat przetwarzania danych przez Stowarzyszenie Polska Unia Medycyny Transplantacyjnej z siedzibą w Warszawie przy ul. Siennej 61 oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach ujętych w klauzuli informacyjnej.Wyślij
